En cumplimiento con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico y la ley federal de protección de datos personales en posesión de los particulares:

DECLARO

Que el médico me ha explicado de forma exhaustiva y a mi completa satisfacción sobre el manejo a seguir, y por ende tengo por entendido que todo acto médico, diagnostico o terapéutico, lleva implícito la posibilidad de complicaciones mayores o menores y que pueden requerir tratamientos complementarios. Estas complicaciones a veces son derivados del manejo medico o de la utilización de equipos médicos, pero a veces dependen del estado previo del paciente y de los tratamientos previos o de la posibilidad de anomalías inherentes de cada paciente.

Por lo que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, y el médico me ha realizado todas las observaciones y ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que en cualquier momento y sin dar explicación alguna puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfech (o-a) con la información recibida y que comprendo el alcance de los riesgos del tratamiento o procedimiento sugeridos.

En tales condiciones consiento en que se me realicen los procedimientos médicos de diagnostico y tratamiento que me fueron explicados, entre ellos la toma de medidas en cintura, cadera y demás regiones anatómicas que se requiera para la valoración bariatrica y que me doy por enterad (o-a) de mi declaración.

Así como, me reservo expresamente el derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento.

Manifiesto además la lectura y conformidad que realizo al anuncio del aviso de privacidad, sin alojar duda alguna.

En caso de decidir revocar el consentimiento:

Favor de enviar el siguiente texto al correo obemedic@sistemasisalud.com: 

Revoco el consentimiento prestado, y no deseo proseguir con el tratamiento que doy por finalizado el:_________________ eximiendo de toda responsabilidad al médico tratante, una vez que me ha explicado los alcances clínicos de la suspensión del acto mencionado.

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Nombre y Firma del paciente mayor de 18 años o de su representante legal.